Política Nacional da Atenção Básica - parte II

A atual Política Nacional de Atenção Básica apresenta em seu capítulo inicial (Da Atenção Básica - Dos Princípios Gerais) sua orientação pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. Todos esses princípios estão em jogo com uma mudança dessa natureza e por isso devemos nos empenhar na discussão para pensarmos formas pertinentes de contribuição.

No cenário mundial, discute-se a falta de sintonia entre as necessidades de saúde e a forma como os sistemas de saúde se organizam na busca de atendê-las, chegando-se a falar em crise planetária dos sistemas de saúde, tendo em vista que ainda trabalhamos com um modelo de atenção voltado para condições agudas, que não é mais nosso maior problema. Temos, em contrapartida, a Atenção Básica, com a proposta de coordenar o cuidado na rede de serviços e, junto a ela, toda a dificuldade de operacionalizar essa coordenação.

Fortalecer a Atenção Básica certamente é imprescindível para concretizar essa coordenação - “Vamos induzir a qualificação da atenção primária no país”, explica o Ministro da Saúde, Alexandre Padilha. -, [mas como?] - “Será criado um componente de qualidade atrelado a este incentivo, que poderá até dobrar os valores mensais pagos às equipes”, explica o diretor de Atenção Básica do Ministério da Saúde, Heider Pinto. (...) As metas de qualidade dos serviços de saúde – tanto nas Unidades Básicas como pelas ESFs – serão contratualizadas pelos Municípios junto ao Ministério da Saúde. Elas serão constantemente acompanhadas pelo governo federal, em parceria com universidades e institutos de ensino que serão contratados para o monitoramento e a avaliação da qualidade da assistência oferecida aos usuários do SUS.

Assim, a proposta é de que essas metas sejam “acompanhadas” em parceria com universidades e institutos de ensino (que serão contratados) para o monitoramento e a avaliação da qualidade da assistência, mas quando do momento de formulação dessas metas não observamos nem mesmo essa participação. Como nos posicionar (enquanto acadêmicos) diante do silêncio e depois de receber políticas prontas?

Voltar a atenção básica novamente para demanda espontânea e às emergências é uma forma de “melhorar a impressão das pessoas sobre os serviços (e por isso, politicamente interessante)”. Trabalhar com paliativos – em Defesa do SUS – não parece uma boa solução, pois ignora o movimento de fortalecimento da Atenção Básica (no seio de sua proposta) que vem sendo realizado mundialmente, inclusive quanto ao discurso de eficiência do sistema de saúde que pode ser alcançada mediante coordenação desse mesmo sistema pela Atenção Básica. Além disso, ressaltar a demanda espontânea é enfatizar também a cultura hospitalocêntrica/curativa tensionada ao longo de anos, numa lenta mudança cultural. Acho que a população também precisa conhecer o SUS, até mesmo para compreender medidas que trarão um impacto mais consistente, embora tenham seu desenvolvimento de forma processual.

E nesse ponto, cabe ainda refletirmos, a quem interessa mesmo essa mudança (nesse ponto em questão) na Atenção Básica? Quais interesses estão sendo atendidos ao fortalecer a cultura de atendimento por demanda espontânea em detrimento de toda a proposta intrínseca à Atenção Básica (demanda programada, atividades em grupo, acompanhamento longitudinal das famílias, cuidado domiciliar, etc.)? E a tal crise planetária nos sistemas de saúde devido à dissonância entre “interesses/necessidades de saúde” e respostas sociais que daremos às mesmas? Como garantir coordenação do cuidado, continuidade da atenção e integralidade das ações num sistema que insiste em trabalhar com condições agudas e com agudizações das condições crônicas, como coloca Eugênio Vilaça Mendes, enquanto lidamos com um perfil epidemiológico prevalentemente de doenças crônicas que clamam por um sistema coerente?

A 14ª CNS será como tema "Todos usam o SUS! SUS na Seguridade Social - Política Pública, Patrimônio do Povo Brasileiro", tendo como eixo "Acesso e acolhimento com qualidade: um desafio para o SUS". Bom, esse tema não pode ser discutido/trabalhado de forma superficial... Encontrei um site: - http://www.rededepesquisaaps.org.br – de uma Rede de Pesquisa em APS, se alguém puder trazer mais informações sobre essa rede, seria interessante pensarmos em articulação/participação...

Discutamos pessoal, tenhamos subsídios para defender uma Atenção Básica de qualidade para a população.

Postado por Roberta Marinho

Nova Política Nacional de Atenção Básica

Ninguém ouviu falar muita coisa, ninguém sabe bem no que vai dar. A sensação que fica é que a discussão sobre a nova Política Nacional da Atenção Básica está sendo gestada no seio do Ministério da Saúde, entre quatro estreitas paredes.

Em abril de 2011, cerca de dois meses antes da publicação oficial da Nova Política, alguns eventos começaram a acontecer com o objetivo de "discutir" junto às secretarias municipais e estaduais o seu conteúdo. Mas tudo já chega pra lá de pronto, sem dúvida nenhuma.

O que se tem hoje de discussão nos meios acadêmicos é quase nada. A toque de caixa, foi pensada uma nova formulação que, por mais que traga avanços, precisa ser discutida com seriedade em pontos críticos que podem significar um verdadeiro retrocesso para quem acredita na atenção básica/primária como estruturante do sistema de saúde e responsável pela reorientação cultural e organizacional do modelo de atenção à saúde no Brasil.

O primeiro aspecto é que a nova Política traz o aumento do PAB fixo, a partir de critérios de equidade: PIB per capta (peso 2), porcentagem de pessoas na extrema pobreza ou de família nos Bolsa Família, o que for maior (peso 1), porcentagem de pessoas sem Plano de Saúde (peso 1), e densidade demográfica (peso 1). A partir desses critérios, foram criadas 4 faixas de classificação dos municípios, a primeira delas com per capta mínimo de R$23,00; a segunda com R$21,00 e a terceira com R$19,00. A quarta faixa não terá aumento, permanecendo com PAB mínimo de R$18,00.

Além disso, nasce um novo componente do PAB variável, o PAB Qualidade, que atrelará recurso às equipes a partir da contratualização de metas relacionadas à qualidade da atenção básica.

A reação dos gestores que participam da discussão Brasil afora parece ser sempre a mesma: esperança, otimismo e outros sentimentos que a ampliação dos recursos parece trazer. Com tantas possibilidades de captar novos recursos, parece que a discussão mais aprofundada sobre o que estaremos chamando de qualidade e que metas serão estabelecidas não tem a mínima importância.

É inegável que a Saúde da Família precisa avançar qualitativamente e conseguir se desvencilhar da herança neoliberal que a conformou como uma estratégia voltada para problemas epidemiológicos tradicionais que já não se constituem como os principais problemas do Brasil. Basta olhar como a desnutrição tem impacto muito menor hoje na mortalidade do país do que as doenças cardiovasculares.  Essas últimas, inclusive, a  Estratégia Saúde da Família tem sido completamente incapaz de controlar, pela baixa qualidade da atenção e pela dificuldade de se comunicar com outros pontos de atenção à saúde.

Mas quando vejo na apresentação de Heider Pinto, diretor do DAB, a proposta de um "conceito de UBS que Acolhe, Educa e faz 1° Atendimento às Urgências", como está claramente colocado no texto de sua apresentação, vejo um filhote de UPA nascer utilizando o recurso da atenção básica.

Avaliar a satisfação do usuário é fundamental. Mas não é o único ponto que deve ser avaliado na condução de políticas públicas.

Obviamente, o usuário vê como qualidade a pronta resolução de sua demanda, mesmo que do ponto de vista técnico essa demanda possa esperar mais ou ser agendada para melhor funcionamento do serviço. Mas é sempre a impressão de que "fui ou não fui atendido" que nos ajuda a criar nossas impressões sobre um serviço público.

Quando ouço que um dos indicadores que serão utilizados para definir o direcionamento de recursos para o PAB Qualidade é a capacidade de "acolhimento da demanda espontânea", me pergunto o que seria isso exatamente, e de que forma esse indicador será medido na atenção básica.

Porque tudo isso me parece ser um discurso estratégico que tem por objetivo utilizar as unidades básicas de saúde para investir em pronto-atendimento e deixar os usuários menos queixosos, já que terão as portas da unidade básica de saúde abertas o tempo inteiro para a demanda espontânea.

É assim que se pensa resolver, então, o problema de acesso aos serviços hospitalares e de urgência? Trazendo para a atenção básica a responsabilidade de fazer os primeiros atendimentos de urgência? Sem devaneios teóricos, mas pensando como pensa quem pisa no chão do sistema de saúde todos os dias: como trabalhar com demanda programada, atividades em grupo, acompanhamento longitudinal das famílias, cuidado domiciliar e tantas outras atividades que são indiscutivelmente necessárias para lidarmos com as patologias crônicas na lógica da prevenção e da promoção da saúde, se a equipe de saúde da família agora será também uma equipe de pronto atendimento e é avaliada positivamente por isso?

Desse jeito, não queremos mesmo fazer Saúde da Família.

E aqui, não é mesmo a questão de teorizar sobre o abstrato do atendimento universal e  integral que justificaria a saúde da família ser responsável pelas urgências também. É a questão de falar da realidade dos sistemas locais de saúde, onde as equipes farão tudo e nada ao mesmo tempo, novamente avaliadas pela quantidade de "atendimentos da demanda espontânea" que realizam.

O argumento é fortalecer a atenção básica como porta de entrada e viabilizadora do acesso.

E onde está a discussão sobre a porta de saída da atenção básica?

O nó do acesso não é chegar à atenção básica, é como permanecer nela com qualidade e sair dela para outros níveis de atenção quando necessário.

Qualquer gestor municipal sabe bem que é aí que o calo aperta A dificuldade de regular o encaminhamento para a atenção secundária e a dificuldade de fazer da PPI um instrumento de gestão que dê conta das reais necessidades de referência a outros níveis de atenção é hoje um grande nó da Saúde da Família e precisa ser discutido, requer uma intervenção imediata.

Basta olhar para os infartos, AVCs e complicações renais que se acumulam nos usuários para ver que a atenção básica precisa organizar a demanda, atender com qualidade, investir em detecção precoce e ações de prevenção e, obviamente, ter uma porta de saída, para onde encaminhar o usuário que escapa à sua resolubilidade clínica.

E se tornar um "posto de pronto atendimento" não me parece ser o caminho que levará a atenção básica a ser estruturante do sistema e capaz de coordenar o cuidado. Não é assim que a atenção básica desenvolverá a capacidade de fazer os usuários percorrerem linhas de cuidado que, além de serem boas do ponto de vista da satisfação de quem é atendido, sejam tecnicamente resolutivas e coerentes com um atendimento integral e de qualidade.

Abrir as portas da atenção básica para diminuir as filas nas emergências soa como uma estratégia política cheia de potencial para melhorar a impressão das pessoas sobre os serviços (e por isso, politicamente interessante) e vazia de possibilidades de intervenção no perfil epidemiológico que bate todos os dias na nossa porta de forma silenciada, subnotificada e desassistida.

PAB Qualidade? Perfeito.

Mas é preciso ir fundo na discussão de que chamamos de qualidade e garantir que não se crie uma situação onde os gestores locais se vêem obrigados a perseguir uma demanda espontânea para captar recursos.

Porque isso lembra bastante a remuneração por procedimentos que o Brasil já superou há muito tempo na atenção básica...