terça-feira, 21 de junho de 2011

Nova Política Nacional de Atenção Básica

Ninguém ouviu falar muita coisa, ninguém sabe bem no que vai dar. A sensação que fica é que a discussão sobre a nova Política Nacional da Atenção Básica está sendo gestada no seio do Ministério da Saúde, entre quatro estreitas paredes.

Em abril de 2011, cerca de dois meses antes da publicação oficial da Nova Política, alguns eventos começaram a acontecer com o objetivo de "discutir" junto às secretarias municipais e estaduais o seu conteúdo. Mas tudo já chega pra lá de pronto, sem dúvida nenhuma.

O que se tem hoje de discussão nos meios acadêmicos é quase nada. A toque de caixa, foi pensada uma nova formulação que, por mais que traga avanços, precisa ser discutida com seriedade em pontos críticos que podem significar um verdadeiro retrocesso para quem acredita na atenção básica/primária como estruturante do sistema de saúde e responsável pela reorientação cultural e organizacional do modelo de atenção à saúde no Brasil.

O primeiro aspecto é que a nova Política traz o aumento do PAB fixo, a partir de critérios de equidade: PIB per capta (peso 2), porcentagem de pessoas na extrema pobreza ou de família nos Bolsa Família, o que for maior (peso 1), porcentagem de pessoas sem Plano de Saúde (peso 1), e densidade demográfica (peso 1). A partir desses critérios, foram criadas 4 faixas de classificação dos municípios, a primeira delas com per capta mínimo de R$23,00; a segunda com R$21,00 e a terceira com R$19,00. A quarta faixa não terá aumento, permanecendo com PAB mínimo de R$18,00.

Além disso, nasce um novo componente do PAB variável, o PAB Qualidade, que atrelará recurso às equipes a partir da contratualização de metas relacionadas à qualidade da atenção básica.

A reação dos gestores que participam da discussão Brasil afora parece ser sempre a mesma: esperança, otimismo e outros sentimentos que a ampliação dos recursos parece trazer. Com tantas possibilidades de captar novos recursos, parece que a discussão mais aprofundada sobre o que estaremos chamando de qualidade e que metas serão estabelecidas não tem a mínima importância.

É inegável que a Saúde da Família precisa avançar qualitativamente e conseguir se desvencilhar da herança neoliberal que a conformou como uma estratégia voltada para problemas epidemiológicos tradicionais que já não se constituem como os principais problemas do Brasil. Basta olhar como a desnutrição tem impacto muito menor hoje na mortalidade do país do que as doenças cardiovasculares.  Essas últimas, inclusive, a  Estratégia Saúde da Família tem sido completamente incapaz de controlar, pela baixa qualidade da atenção e pela dificuldade de se comunicar com outros pontos de atenção à saúde.

Mas quando vejo na apresentação de Heider Pinto, diretor do DAB, a proposta de um "conceito de UBS que Acolhe, Educa e faz 1° Atendimento às Urgências", como está claramente colocado no texto de sua apresentação, vejo um filhote de UPA nascer utilizando o recurso da atenção básica.

Avaliar a satisfação do usuário é fundamental. Mas não é o único ponto que deve ser avaliado na condução de políticas públicas.

Obviamente, o usuário vê como qualidade a pronta resolução de sua demanda, mesmo que do ponto de vista técnico essa demanda possa esperar mais ou ser agendada para melhor funcionamento do serviço. Mas é sempre a impressão de que "fui ou não fui atendido" que nos ajuda a criar nossas impressões sobre um serviço público.


Quando ouço que um dos indicadores que serão utilizados para definir o direcionamento de recursos para o PAB Qualidade é a capacidade de "acolhimento da demanda espontânea", me pergunto o que seria isso exatamente, e de que forma esse indicador será medido na atenção básica.

Porque tudo isso me parece ser um discurso estratégico que tem por objetivo utilizar as unidades básicas de saúde para investir em pronto-atendimento e deixar os usuários menos queixosos, já que terão as portas da unidade básica de saúde abertas o tempo inteiro para a demanda espontânea.

É assim que se pensa resolver, então, o problema de acesso aos serviços hospitalares e de urgência? Trazendo para a atenção básica a responsabilidade de fazer os primeiros atendimentos de urgência? Sem devaneios teóricos, mas pensando como pensa quem pisa no chão do sistema de saúde todos os dias: como trabalhar com demanda programada, atividades em grupo, acompanhamento longitudinal das famílias, cuidado domiciliar e tantas outras atividades que são indiscutivelmente necessárias para lidarmos com as patologias crônicas na lógica da prevenção e da promoção da saúde, se a equipe de saúde da família agora será também uma equipe de pronto atendimento e é avaliada positivamente por isso?

Desse jeito, não queremos mesmo fazer Saúde da Família.

E aqui, não é mesmo a questão de teorizar sobre o abstrato do atendimento universal e  integral que justificaria a saúde da família ser responsável pelas urgências também. É a questão de falar da realidade dos sistemas locais de saúde, onde as equipes farão tudo e nada ao mesmo tempo, novamente avaliadas pela quantidade de "atendimentos da demanda espontânea" que realizam.

O argumento é fortalecer a atenção básica como porta de entrada e viabilizadora do acesso.

E onde está a discussão sobre a porta de saída da atenção básica?

O nó do acesso não é chegar à atenção básica, é como permanecer nela com qualidade e sair dela para outros níveis de atenção quando necessário.

Qualquer gestor municipal sabe bem que é aí que o calo aperta A dificuldade de regular o encaminhamento para a atenção secundária e a dificuldade de fazer da PPI um instrumento de gestão que dê conta das reais necessidades de referência a outros níveis de atenção é hoje um grande nó da Saúde da Família e precisa ser discutido, requer uma intervenção imediata.

Basta olhar para os infartos, AVCs e complicações renais que se acumulam nos usuários para ver que a atenção básica precisa organizar a demanda, atender com qualidade, investir em detecção precoce e ações de prevenção e, obviamente, ter uma porta de saída, para onde encaminhar o usuário que escapa à sua resolubilidade clínica.

E se tornar um "posto de pronto atendimento" não me parece ser o caminho que levará a atenção básica a ser estruturante do sistema e capaz de coordenar o cuidado. Não é assim que a atenção básica desenvolverá a capacidade de fazer os usuários percorrerem linhas de cuidado que, além de serem boas do ponto de vista da satisfação de quem é atendido, sejam tecnicamente resolutivas e coerentes com um atendimento integral e de qualidade.

Abrir as portas da atenção básica para diminuir as filas nas emergências soa como uma estratégia política cheia de potencial para melhorar a impressão das pessoas sobre os serviços (e por isso, politicamente interessante) e vazia de possibilidades de intervenção no perfil epidemiológico que bate todos os dias na nossa porta de forma silenciada, subnotificada e desassistida.

PAB Qualidade? Perfeito.

Mas é preciso ir fundo na discussão de que chamamos de qualidade e garantir que não se crie uma situação onde os gestores locais se vêem obrigados a perseguir uma demanda espontânea para captar recursos.

Porque isso lembra bastante a remuneração por procedimentos que o Brasil já superou há muito tempo na atenção básica...

6 comentários:

Distrações sem sintonia disse...

Muito boa a discussão Cheila...tornar claro a quem interessa as mudanças nessa política é muito importante nesse momento, já que tudo é feito no maior sigilo, como você mesmo diz. Parabéns pela iniciativa!
Jardel Negreiros

Pietro disse...

Cheila, extremamente pertinente suas colocações. Já está evidente que esse mais recente gestão do MS está afim de realizar um trabalho que a marque, contudo os processos estão me parecendo, como muito bem dito por você, centralizador. Me preocupo de que forma isso será apresentado aos profissionais e usuários. Temo que a 14a CNS seja o palco para isso. A meu ver tudo está muito difuso e precoce.
Angelo Brito

Germane Pinto disse...

O gargalo do cuidado primário está também na rede secundária/terciária (porta de saída?) mas não é atrelando a emergência (UPA, neném) ao já complexo rol de missões (im)possíveis da ESF que vamos integralizar a linha de atendimento do usuário. Concordo com o texto...e estarei divulgando...discutindo.

Fernanda Reis disse...

Cheila,

Concordo com muitas das tuas colocações. Esse discurso de meta e qualidade me lembra uma apresentação do Heider Pinto, em Salvador, anos atrás sobre a Fundação Estatal em Saúde da Família - FESF que foi implantada na Bahia em 2009. Sabemos das tentativas de privatização e terceirização da gestão do SUS, inclusive com avanços como a EBSERH e as FEDP. Não sei até que ponto essas coisas podem estar atreladas, mas imagino que municipios da Bahia que são da FESF e já tem metas de "qualidade" a cumprir na ESF devam receber recursos a mais com essas mudanças...
Coisas para amadurecermos!
Vamos discutindo... e buscando espaços de enfrentamento em relação a isso!!

Gilmário Rebouças disse...

Acho as colocações super pertinentes Cheilinha, como o Angelo colocou axo que temos discutir essa história.Qual é o Saúde da Família que queremos fazer e será que realmente queremos? Vou divulgando. beijão

Marina disse...

Cheila, concordo plenamente com as suas colocações. Estava ansiosa para saber qual seria a posição da nova gestão do MS, mas algo já estava me soando estranho desde o momento que recebi as mais recentes publicações do MS e percebi a mudança na nomenclatura de Atenção Básica para Atenção Primária. Afinal não se trata apenas de uma mudança ortográfica, mas sobretudo uma mudança conceitual! Espero que não seja um retrocesso! Que venha a 14ª CNS!